Communiqué

SAINT JOHN (GNB) – Le jury d’une enquête du coroner a formulé des recommandations en vue d’améliorer la sécurité des détenus des établissements correctionnels du Nouveau-Brunswick.

Une enquête sur la mort de Derek James Whalen a eu lieu du 17 au 20 octobre au palais de justice de Saint John. M. Whalen est décédé accidentellement, le 3 mai 2020, à la suite d’un incident survenu au Centre correctionnel régional du Sud-Est, à Shediac.

Les cinq membres du jury ont entendu 21 témoins et formulé 23 recommandations.

Les recommandations suivantes ont été présentées à la Direction des services correctionnels du ministère de la Justice et de la Sécurité publique :

·         Rédiger une directive sur les détenus qui se trouvent dans des salles ou des zones non sécurisées de l’établissement.

·         Veiller à ce que des caméras portatives ou des caméras d’intervention avec audio soient fonctionnelles pour enregistrer tous les incidents.

·         Rédiger une directive pour obliger l’utilisation d’un scanneur corporel et d’un dispositif de détection de trace lors de l’admission dans un établissement.

·         Veiller à ce qu’un agent des services correctionnels par secteur d’activités soit formé sur l’utilisation d’un pistolet électrique.

·         Fournir sur place un accès à un dispositif d’immobilisation Wrap ou à des produits semblables comme dispositif de remplacement aux menottes et aux chaînes.

·         Veiller à ce que les agents des services correctionnels aient les compétences requises pour détecter les maladies graves et fournir des interventions fondamentales de sauvetage efficaces. Veiller à ce que les agents des services correctionnels soient à jour dans leur formation de premier intervenant médical. S’assurer que tous les agents des services correctionnels ont une formation à jour en premiers soins et que cette formation est notée à leur dossier.

·         Adopter un principe de recours minimal à la force après le menottage pour que les détenus ne restent pas couchés sur leur ventre plus longtemps que nécessaire.

·         Réutiliser la cagoule anti-crachat comme outil lorsqu’un détenu crache au visage d’un agent, avec la formation requise et la surveillance de son utilisation.

Les recommandations suivantes sont destinées au Réseau de santé Horizon :

·         Permettre au personnel infirmier d’avoir accès aux antécédents médicaux critiques à l’aide du dossier de santé électronique et des systèmes de données des services sociaux.

·         Veiller à la mise en place d’une directive qui soutient les procédures opérationnelles normalisées concernant une approche fondée sur des données probantes en matière de surdose, de toxicologie et de délire agité.

·         Obliger la prise des signes vitaux, notamment la fréquence du pouls, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène, la pression artérielle, la glycémie et la température, dans le cadre de l’évaluation méthodique de la sécurité et de la stabilité du patient. S’assurer que ces mesures physiologiques, si elles sont anormales, soient notées pour déterminer toute tendance.

·         Obliger la collecte de données cliniques à l’aide d’un examen primaire organisé ou d’une évaluation selon la règle ABCDE et noter le tout dans le rapport du patient. S’assurer que le formulaire fasse l’objet d’une vérification.

·         Concevoir une formation pour le personnel infirmier qui travaille dans les établissements correctionnels en fonction des besoins.

·         Rédiger une directive pour permettre aux infirmières immatriculées qui travaillent dans les établissements correctionnels d’administrer des contentions chimiques.

·         Donner la formation au personnel infirmier pour lui permettre d’effectuer, à un niveau reconnu et approuvé, un examen primaire pour orienter les prochaines mesures à prendre et aider à déterminer les menaces à la vie. Parmi les possibilités de formation, il y a les cours suivants : intervenant médical d’urgence, technique spécialisée de réanimation cardiorespiratoire, formation internationale en traumatologie, premier intervenant médical.

Les recommandations suivantes étaient adressées aux deux entités :

·         Rédiger une directive pour s’assurer que les dossiers sur l’inventaire du matériel et les dossiers d’entretien soient conservés et mis à la disposition de la direction, et veiller à ce que ces documents soient passés en revue annuellement.

·         Obtenir un accès à l’échelle de la province à des services de soutien médical en ligne rapide qui permettrait au personnel infirmier et aux agents correctionnels sur place, au besoin, de recevoir des conseils cliniques.

·         Rédiger une directive visant à rendre obligatoire la présence de personnel infirmier auprès de tous les cas de codes 1099 (lorsqu’un agent a besoin d’aide) pour refléter la politique du Réseau de santé Horizon sur la composition des équipes qui s’occupent de patients en « code blanc » ou potentiellement violents. Veiller à ce qu’il y ait un niveau d’effectifs suffisant pour appuyer cette intervention en tout temps.

·         Adopter l’utilisation d’une liste de vérification d’interventions difficiles pour déterminer les cas de délire agité pendant tous les événements 1099.

·         Offrir de la formation au personnel infirmier et aux agents des services correctionnels avec discussions de cas pour reconnaître les surdoses de drogue, le délire agité, l’utilisation de la force et l’asphyxie positionnelle, et faire des simulations en équipe pour le traitement des dépendances dans un milieu opérationnel réaliste à l’aide de mannequins reproduits peu fidèlement (RCR/DEA). S’assurer que cette formation fasse partie de l’intégration du personnel et soit revue annuellement.

·         Veiller à ce que les détenus et les membres du personnel aient accès à des travailleurs sociaux, à des services de santé mentale et à des services de traitement des dépendances.

·         Reconnaître que le délire agité ou d’autres signes de détresse, comme la difficulté à respirer, doivent être traités comme une urgence médicale. S’assurer que la directive précise que les services médicaux internes et les services d’urgence médicale doivent être appelés dès le début de l’incident. Lorsque le personnel infirmier n’est pas disponible, il faut appeler le 911 immédiatement.

·         Veiller à ce que la formation en gestion des incidents soit fournie aux membres du personnel des Services correctionnels à l’échelle de la province afin que l’étendue des responsabilités et la chaîne de commandement soient bien établies.

Ces recommandations seront présentées aux organismes appropriés afin qu’ils en prennent connaissance et qu’ils fournissent des réponses. Ces réponses seront comprises dans le rapport annuel de 2022 du coroner en chef.

Une enquête du coroner est une procédure judiciaire officielle qui permet la présentation publique de toute preuve relative à un décès. Elle n’attribue aucune responsabilité juridique ni aucun blâme. Cependant, des recommandations peuvent être formulées dans le but d’éviter que des décès similaires se produisent à l’avenir.